Solicitud Inscripción Premium Classic Day – 27 de octubre de 2018

Por la presente, las personas cuyos datos figuran más abajo, tienen el de solicitar nuestra inscripción en la prueba mencionada mas arriba declarando haber leído, conocer y aceptar el Reglamento del Campenato y el Reglamento Particular de la misma. Si esta solicitud resultare aceptada, dejamos por establecido que reconocemos como únicas autoridades de la prueba a las que se establecen en el mismo reglamento, comprometiéndonos a acatar sus resoluciones sin apelación a otros fueros y considerándonos inhibidos de iniciar cualquier tipo de acción contra las mismas.
De la misma manera, aceptamos deslindar la responsabilidad del director de la prueba, de las autoridades de la misma y del club / empresa organizador/, de la entidad fiscalizadora y de cualquiera otra persona o entidad que intervenga o esté vinculada a la organización de la competencia, sobre cualquier accidente o daño que ocurriera durante la realización de la misma, considerándonos responsables totales de los daños y/o perjuicios que pudiéramos ocasionar en personas o cosas. Los datos marcados con (*) serán informados en la clasificación de la competencia y posiciones del campeonato, publicados en la pagina web del club www.clubpva.com.ar y medios de prensa afines. Asimismo, el Piloto y Copiloto autorizan al PILAR VEHICULOS ANTIGUOS / Premium Track Day / Premim Classic Day y sponsors a utilizar, reproducir, distribuir y/o publicar fotografías, películas, videos, grabaciones y/o cualquier otro medio de registración de su persona tomadas como motivo y en ocasión de la presente competencia, sin compensación económica alguna a favor del participante de la presente. La firma y/o aceptación de estos términos y condiciones implica el reconocimiento total de lo aquí detallado.

Estoy de acuerdo y acepto los términos y condiciones

DATOS DEL PILOTO

Nombre y Apellido (*)
Domicilio y Localidad
Celular Edad
Lic. de conductor

Vencimiento
Correo electrónico

DATOS DEL COPILOTO

Nombre y Apellido (*)
Domicilio y Localidad
Edad

DATOS DEL VEHÍCULO

Marca (*) Modelo (*) Año(*)
Patente Cilindrada Color
Cia de Seguros Nº Póliza

CODIGO DE VERIFICACIÓN

Inserte el código en la casilla de mas abajo

captcha